Ste na bolniški? Zaradi teh kršitev lahko ostanete brez nadomestila

Danes so stopile v veljavo spremembe pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki se večinoma nanašajo na bolniški stalež. Zaposleni morajo odslej bolniško odsotnost osebnemu zdravniku sporočiti isti dan oz. najpozneje prvi naslednji delovni dan ambulante. Pregled pri osebnemu zdravniku pa je po novem obvezen najpozneje četrti dan odsotnosti.

V primeru bolnišničnega ali zdraviliškega zdravljenja je treba odsotnost sporočiti ob prihodu domov, družinski zdravniki pa bodo lahko to obdobje zadržanosti od dela zabeležili sami. "Nesporno je, če je bil nekdo hospitaliziran, da mu bolniški stalež pripada," je na današnji novinarski konferenci povedala vodja področja za odločanje o pravicah in za medicinske pripomočke na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) Ana Vodičar.

Če zavarovanec začasne zadržanosti ne sporoči, pravila določajo, da osebni zdravnik bolniškega staleža ne more podeliti za nazaj, ampak samo za naprej. Osebni zdravnik bo lahko ob utemeljenih razlogih odstopil predlog na ZZZS, imenovani zdravnik pa bo preučil, ali so bile podane posebne okoliščine, ki utemeljujejo zamudo. Če bo ta pogoj izpolnjen, bo lahko imenovani zdravnik priznal bolniški stalež za nazaj, je pojasnila.

Druga pomembna novost pa je obvezni pregled pri zdravniku za odpiranje in podaljšanje staleža. Pregled je obvezen vedno, ko tako meni osebni zdravnik in pacienta pokliče na pregled. Obvezen je tudi najpozneje četrti dan bolniške odsotnosti, če se bo še nadaljevala, ter pred prvim predlogom imenovanemu zdravniku za odločanje o nadaljnji bolniški odsotnosti, torej po 30 delovnih dneh.

Pregled je potreben tudi, če bo nekdo v zadnjih treh mesecih odsoten več kot dvakrat, četudi je šlo za krajšo odsotnost. "Tukaj smo sledili tudi stroki, ki opozarja, da se včasih za kratkimi, a pogostimi bolniškimi staleži, lahko skriva resnejše zdravstveno stanje," je dejala Vodičar.

Če osebni pregled ne bo opravljen, bo zdravnik o bolniškem staležu odločil na podlagi medicinske dokumentacije. Osebni pregled ni obvezen, kadar ima bolnik za to opravičljiv razlog, ali v primeru nevarnosti prenosa okužb. Kadar pa bolnik ne bo opravil pregleda in za to ne bo imel opravičljivih razlogov, bo moral zdravnik o tem obvestiti območno enoto ZZZS, ki bo odločala o zadržanju nadomestila plače.

Na pravico do neto nadomestila lahko vpliva tudi opravljanje pridobitnega dela med začasno zadržanostjo od dela ali neupoštevanje režimov gibanja med bolniško odsotnostjo. Pri neupoštevanju določenega režima gibanja je predvidena izjema za prvo kršitev v obdobju petih let, ko se zavarovancu nadomestilo ne odvzame.

Po besedah Vodičar prvi paket zaostritev glede bolniškega staleža, ki velja od 1. januarja, že kaže učinke. Od januarja do vključno aprila letos beležijo 314.000 izgubljenih delovnih dni v breme ZZZS manj kot lani, kar je približno 28 milijonov izdatkov za nadomestila manj, v breme delodajalcev pa beležijo več kot 509.500 izgubljenih delovnih dni manj kot lani, kar je približno 40 milijonov evrov prihranka za delodajalce.

ZZZS v zadnjem času opravlja tudi več laičnih kontrol na terenu. Do konca aprila so jih izvedli 2900, ugotovljen delež kršitev pa je nižji kot v lanskem letu, in sicer so lani kršitve ugotovili v 5,4 odstotka primerih, letos pa v štirih odstotkih primerov. Vodičar je poudarila, da gre za kršitve, ki so jih ugotovili laični kontrolorji, vsako pa nato pregleda še imenovani zdravnik. Zavarovanci imajo namreč tri dni časa, da na ZZZS javijo razlog izostanka od doma v času obiska laičnega kontrolorja. Trenutno imajo odprtih približno 30 postopkov, kjer se presoja, ali gre za kršitev, kršitev pa so doslej ugotovili v štirih primerih.

Vodičar je napovedala, da bo 1. julija zaživela informacijska rešitev, ki bo omogočila, da bodo bolniki ob začetku bolniškega staleža režim gibanja prejeli v portal zVem, delodajalci pa bodo režim zaposlenih lahko preverili v portalu SPOT.

Danes so v veljavo stopile tudi spremembe sklepa o zdravstvenih stanjih in drugih pogojih za upravičenost do medicinskih pripomočkov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki po besedah vodje oddelka za medicinske pripomočke na ZZZS Draga Perkiča prinašajo širitve pravic in omogočajo boljšo dostopnost do posameznih medicinskih pripomočkov.

Med drugim bo aparat za določanje glukoze v krvi lahko predpisal osebni zdravnik, kar je posebej pomembno za bolnike s sladkorno boleznijo tipa 2. Ob tem se skrajšujejo trajnostne dobe pri ortozah za mladoletnike. Trajnostna doba ortoz za hrbtenico za mlajše od 18 let se skrajšuje na šest mesecev. Prav tako se na šest mesecev skrajšuje trajnostna doba ortoz za spodnje in zgornje ude za mlajše od sedem let, za otroke in mladostnike od sedem do 18 let pa na deset mesecev.

Zavarovana oseba bo lahko v določenih primerih nadaljevala že odobreno zdravljenje pri istem izvajalcu v tujini, če je to nujno zaradi specifičnih okoliščin kontinuitete zdravstvene obravnave. V primerih življenjske ogroženosti pa bo mogoče povračilo stroškov prevoza na zdravljenje v in iz tujine brez predhodne odobritve ZZZS, kadar je tak prevoz dogovorjen z meddržavnim sporazumom.

V četrtek pa začne veljati dopolnitev sklepa o osnovnih zahtevah kakovosti za slušne aparate in blazine proti preležaninam ter pravilnik o izhodiščih za vrednosti medicinskih pripomočkov.

Vir: STA, Slike so simbolične